Общехирургические операции у больных с имплантированным электрокардиостимулятором

  • Наличие у хирургических больных имплантированных антиаритмических устройств, таких как электрокардиостимуляторы (ЭКС), имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ИКД), кардиосинхронизирующие устройства (СРТ), ставит перед хирургом и анестезиологом ряд вопросов, связанных с риском развития нарушений в их работе. Публикации по данной проблеме не позволяют сделать однозначных выводов по безопасности оперативного лечения таких больных. В них нет четких рекомендаций по особенностям предоперационной подготовки, оперативного лечения и послеоперационного ведения таких пациентов. До сегодняшнего дня остается открытым вопрос о безопасности применении во время оперативного вмешательства электрохирургической аппаратуры, особенно в монополярном режиме. Имеются сообщения о нарушениях в работе ЭКС при использовании электрокоагуляции (ЭК), однако, не детализируется их характер, частота возникновения, опасность, меры профилактики и лечения возможных осложнений. Это послужило основанием для разработки алгоритмов обследования предоперационной подготовки и периоперационного ведения больных с ЭКС при выполнении у них хирургических операций с использованием монополярной коагуляции.
  • В нашей клинике совместно с сотрудниками отделения сложных нарушений сердечного ритма и проводимости ГКБ №4 г.Москвы в период с 2001 по 2012 гг. выполнено более 200 оперативных вмешательств пациентам в возрасте от 52 до 94 лет. Для оценки сердечной деятельности во время операции всем больным проводили запись электрокардиограммы (ЭКГ) по кардиомонитору, оценку показателей работы ЭКС – порога стимуляции и сопротивления, а 18 больным – внутрисердечной электрограммы по каналу программатора ЭКС. Для оценки работы сердца и ЭКС непосредственно перед операцией, во время операции и в раннем послеоперационном периоде 24 пациентам проведено мониторирование ЭКГ методом Холтера (ХМЭКГ). Во время операции во всех случаях использовали монополярный режим ЭК с мощностью до 100 Вт. Для оценки прямого повреждающего действия ЭК на сердечную ткань в зоне фиксации эндокардиального электрода проведено исследование уровня кардиотропных ферментов и оценка динамики ЭКГ на 1 и 3 сутки после операции у 21 больного. У 10 больных, умерших после оперативных вмешательств  с использованием ЭК, выполнено гистологическое исследование эндокарда в зоне фиксации электрода.
  •  

    Наличие у пациентов имплантированных антиаритмических устройств не является противопоказанием к выполнению операций с использованием монополярной электрокоагуляции. В большинстве случаев во время оперативных вмешательств наблюдается штатное функционирование системы кардиостимуляции. Изменения в ее работе могут быть связаны с воздействием электрокоагуляции или особенностями программы устройства в конкретных условиях.

     

    • Гнойные осложнения электрокардиостимуляции у 90 % пациентов протекают в виде местных форм (рocket infection), у 10% − в виде инфекци-онного эндокардита (ИЭ). При местных нагноениях воспалительные измене-ния локализуются преимущественно в ложе ЭКС. Температурная реакция, интоксикационный синдром, как правило, свидетельствуют о ИЭ, который сопровождается бактериемией и образованием на интракардиальной части электрода или внутрисердечных структурах вегетаций.
    • При лечении любых гнойных осложнений общепринятый подход предполагает удаление кардиостимулятора, антибактериальную терапию и повторную установку нового устройства на другой стороне. В настоящее время из-за малоинвазивности отдается предпочтение трансвенозным методам экстракции эндокардиальных электродов. К ним относят интервенционную механическую, электрокоагуляционную и лазерную дезоблитерацию. В основе этих методов лежит использование специальных насадок, рассекаю-щих периэлектродные сращения. Основные проблемы связаны с деимплантацией длительно функционирующих эндокардиальных электродов, которые, как правило, фиксированы к эндокарду и эндотелию сосудов прочными фиброзными сращениями. Полная деимплантация системы стимуляции абсолютно показана при инфекционном эндокардите.
    • В отделении хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции ГКБ№4 ДЗ г. Москвы накоплен самый большой опыт лечения гнойных осложнений в зоне ЭКС в стране. Проблему гнойных осложнений в зоне ЭКС курирует кафедра Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова. За время существования отделения проведено успешное лечение более 500 пациентов с нагноениями зоны ЭКС. В отделении успешно используются современные методы удаления эндокардиальных электродов. Кроме того, разработаны и широко используются малоинвазивные вмешательства, предполагающие хирургическую обработку зоны нагноения с сохранением функционирующего ЭКС. Все пациенты в по-слеоперационном периоде систематически наблюдаются специалистами отделения.

     

  • В настоящее время на кафедре заканчивается работа над докторской диссертацией по этой теме (исполнитель доц. А.Е. Тягунов, научный консультант проф. А.В. Сажин).
  •  

     

    2011-2014 © miniinvasive.ru
    Регистрация на сайте
    Вход на сайт

    Впишите свой логин *:

    Адрес вашей электронной почты *:

    Пароль *

    Повторите ваш пароль *

    Логин:

    Пароль